SOLICITUD DE TRANSPORTE.

 SOLICITUD DE TRANSPORTE.

SOLICITUD DE REINTEGRO DE TRANSPORTE:
COSAS MUY IMPORTANTES PARA TENER EN CUENTA AL MOMENTO DE SOLICITAR LA COBERTURA DE TRANSPORTE:

EL NIÑO/A DEBE TENER EL CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD VIGETE.
SE DEBE OBTENER LA ORDEN MÉDICA YA SEA DE PEDIATRA O NEURÓLOGO.
PRESENTAR PRESUPUESTO CON INFORME DE PUNTO DE PARTIDA, PUNTO DE LLEGADA, CANTIDAD DE KILÓMETROS RECORRIDOS, IMPORTE POR KILÓMETRO, IMPORTE TOTAL, DÍAS EN QUE SE UTILIZARÁ EL SERVICIO.

AL MOMENTO DE PRESENTAR PALELES (DE LA COBERTURA QUE SE SOLICITE, SEA CUAL SEA) SIEMPRE ENTREGAR ORIGINALES Y QUEDARSE CON UN JUEGO DE COPIAS, QUE LA OBRA SOCIAL DEBERÁ SELLAR COMO RECIBIDAS.
SOLICITA A LA OBRA SOCIAL QUE CONTESTE POR ESCRITO.

LA OBRA SOCIAL LO DEBE CUBRIR AL 100%, AL IGUAL QUE TODOS LOS TRATAMIENTOS, MAESTRA INTEGRADORA, MEDICACIÓN, TERAPIAS ALTERNATIVAS, DESCARTABLES, ORTESIS, PRÓTESIS Y DEMÁS…. 

MODIFICAR LAS XXXXXX POR LOS DATOS QUE CORRESPONDAN.

SRES. OBRA XXXXXXXXXXXX:
ME DIRIJO A USTEDES EN MI CARÁCTER DE AFILIADA/O TITULAR DE VUESTRA OBRA SOCIAL BAJO EL NÚMERO: XXXXXXXX.- A FIN DE SOLICITARLES LA COBRETURA INTEGRAL Y TOTAL DEL TRANSPORTE QUE NECESITA PARA SER TRASLADADO A SU (ESCUELA / TERAPIA / TRATAMIENTO) MI HIJA/O XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, D.N.I.: XXXXXXXX, CUYO CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD (NUMERO XXXXXXXX FECHA DE EMISIÓN XX-XX-XXXX VENCIMIENTO XX-XX-XXXX) FUERA ENTREGADO EN COPIA A USTEDES OPORTUNAMENTE., COBERTURA QUE LE CORRESPONDE CONSTITUCIONALMENTE Y POR LEY 22.431, LEY 24.901 Y COMPLEMENTARIAS.
MI HIJA/O XXXXXXX SE ENCUENTRA ACTUALENTE EN CAPACIDAD DE LLEVAR ADELANTE SU (ESCULARIDAD / TRATAMIENTO / TERAPIA) SIENDO BENEFICIADO POR DICHA ACTIVIDAD, PARA LOGRAR SU CONTINUIDAD ES QUE VENGO A SOLICITAR LA COBERTURA DE DICHO TRANSPORTE. EL ARANCEL MENSUAL ES DE $XXXX.- SEGÚN INDICA EL PRESUPUESTO QUE EN ORIGINAL ACOMPAÑO, JUNTO A LA ÓRDEN MÉDICA QUE AVALA MI PEDIDO.-

FIRMA: 
ALARACIÓN:
D.N.I.:
N° DE AFILIADO: